תאריך:____________

לכבוד:
בנק לאומי למשכנתאות בע"מ.

				הנדון:   אישור על הכנסות.

בהיותי רו"ח/ יועץ מס (הקף את הנכון):

של מר/גב' ______________________________ת.ז. ____________________________                                     

ולבקשתו/ה, הריני לאשר בזאת כי הכנסותיו של הנ"ל הן כדלקמן:

סה"כ הכנסות (אין לכלול קצבאות הניתנות ע"י המוסד לביטוח לאומי)

1.	מצ"ב שומת מס אחרונה לשנת ___________.	

יש להמשיך ולמלא את סעיפים 2 ו - 3 לגבי השנים בגינן עדיין לא נתקבלו שומות מס כדלקמן:

2.	לתקופה שבין התאריכים ____________ עד ____________ לשנת ____________:

	סה"כ הכנסה נטו שנתית: 	______________ ש"ח.

	הכנסה נטו ממוצעת חודשית: 	______________ ש"ח.

3.	לתקופה שבין התאריכים ____________ עד ____________ לשנת ____________:

	סה"כ הכנסה נטו שנתית: 	______________ ש"ח.

	הכנסה נטו ממוצעת חודשית: 	______________ ש"ח.

				   בכבוד רב	

	_______________			_____________________
	          תאריך				 שם וחותמת רו"ח/ יועץ מס